Herhaalrecepten formulier

(dd-mm-yyyy)
Geneesmiddel 1
Geneesmiddel 2
Geneesmiddel 3
Geneesmiddel 4
Bent u een bij het IHCH geregistreerde patient en is de aangevraagde medicatie eerder door ons aan u voorgeschreven?
Indien nee is een consult met een van onze artsen nodig
Opsturen naar huisadres svp (alleen aankruisen als kinderen of huisdieren geen toegang hebben tot brievenbus en daarmee ongewild medicatie in kunnen slikken)
Service not possible for opiates/controlled substances
Als recept naar andere apotheek gestuurd moet worden, hier svp naam apotheek, adres en faxnummer opgeven
Share: