Herhaalrecepten formulier

(dd-mm-yyyy)
Geneesmiddel 1
Geneesmiddel 2
Geneesmiddel 3
Geneesmiddel 4
Bent u een bij het IHCH geregistreerde patient en is de aangevraagde medicatie eerder door ons aan u voorgeschreven?
Indien nee is een consult met een van onze artsen nodig
Service not possible for opiates/controlled substances
Als recept naar andere apotheek gestuurd moet worden, hier svp naam apotheek, adres en faxnummer opgeven
Share: